Bedecken statt schützen

Im Epidemiologischen Bulletin 19/2020 vom 14. April 2020 erklärt das Robert Koch-Institut (RKI):

„Das Robert Koch-Institut (RKI) empfiehlt ein generelles Tragen einer Mund-Nasen-Bedeckung (MNB) in bestimmten Situationen im öffentlichen Raum als einen weiteren Baustein, um Risikogruppen zu schützen und den Infektionsdruck und damit die Ausbreitungsgeschwindigkeit von COVID-19 in der Bevölkerung zu reduzieren.“

Diese Empfehlung steht im Widerspruch zu früheren Mitteilungen des RKI, in denen das allgemeine Tragen von Mund-Nase-Schutzmasken mit Hinweis auf fehlende wissenschaftliche Wirksamkeitsnachweise nicht empfohlen wurde. Von Befürwortern von Mund-Nasen-Bedeckungen im öffentlichen Raum wurde und wird das RKI für seine Neubewertung gescholten, da sie zu spät erfolgt sei. Im Gegensatz dazu kritisiere ich hier, dass die Neubewertung wissenschaftlich nicht nachvollziehbar begründet wurde. Die vom RKI zitierten Studien liefern keine belastbaren neuen Erkenntnisse. Sie dienen erkennbar als Alibi für eine unwissenschaftliche Empfehlung, der ein pseudowissenschaftlicher Anstrich gegeben werden soll.

Zur Begründung seines 180-Grad-Kurswechsels führt das RKI fünf Studien zu Mund-Nase-Bedeckungen (im Folgenden vereinfacht „Masken“ genannt) an:

  1. Leung, N. H. L., Chu, D. K. W., Shiu, E. Y. C., Chan, K.-H., McDevitt, J. J., Hau, B. J. P., Yen, H.-L., Li, Y., Ip, D. K. M., Peiris, J. S. M., Seto, W.-H., Leung, G. M., Milton, D. K., & Cowling, B. J. (2020). Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nature Medicine. https://doi.org/10.1038/s41591-020-0843-2
  2. Suess, T., Remschmidt, C., Schink, S., Luchtenberg, M., Haas, W., Krause, G., & Buchholz, U. (2011). Facemasks and intensified hand hygiene in a German household trial during the 2009/2010 influenza A(H1N1) pandemic: Adherence and tolerability in children and adults. Epidemiology and Infection, 139(12), 1895–1901. https://doi.org/10.1017/S0950268810003006
  3. van der Sande, M., Teunis, P., & Sabel, R. (2008). Professional and home-made face masks reduce exposure to respiratory infections among the general population. PloS One, 3(7), e2618. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0002618
  4. Bae, S., Kim, M.-C., Kim, J. Y., Cha, H.-H., Lim, J. S., Jung, J., Kim, M.-J., Oh, D. K., Lee, M.-K., Choi, S.-H., Sung, M., Hong, S.-B., Chung, J.-W., & Kim, S.-H. (2020). Effectiveness of Surgical and Cotton Masks in Blocking SARS-CoV-2: A Controlled Comparison in 4 Patients. Annals of Internal Medicine. https://doi.org/10.7326/M20-1342
  5. Jefferson, T., Jones, M., Al Ansari, L. A., Bawazeer, G., Beller, E., Clark, J., Conly, J., Del Mar, C., Dooley, E., Ferroni, E., Glasziou, P., Hoffman, T., Thorning, S., & Van Driel, M. (2020). Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Part 1—Face masks, eye protection and person distancing: Systematic review and meta-analysis. MedRxiv, 2020.03.30.20047217. https://doi.org/10.1101/2020.03.30.20047217

Für Nichtwissenschaftler*innen sind solche Veröffentlichungen in Fachzeitschriften zugegebenermaßen eher schwerverdauliche Lektüre. Zu dem sprachlichen Fachkauderwelsch gesellen sich meist Statistiken, die man in der Regel nur kennt, wenn man eine wissenschaftliche Ausbildung hatte. Man sollte sich davon aber nicht abschrecken lassen. Vieles lässt sich durchaus verstehen, wenn man etwas Zeit investiert. Ich werde im Folgenden versuchen, die Hauptergebnisse dieser Studien in allgemeinverständlichen Worten zusammenzufassen. Selbstverständlich stellt die folgende Darstellung nur meine persönliche Interpretation dar. Ich erhebe keinen Anspruch auf die alleinige Wahrheit und bin für Hinweise auf Fehler dankbar.

Studie 1: Leung et al. (2020)

Untersucht wurde die ausgeatmete Luft von 123 Patient*innen mit Atemwegserkrankungen durch Infektionen mit Influenza-, Corona- und/oder Rhinoviren. Die Patient*innen saßen jeweils mit oder ohne Maske für 30 Minuten vor einer Trichter-förmigen Absaugvorrichtung. Durch die Apparatur konnten Viren, die beim Ausatmen oder Husten an größeren Tröpfchen und sehr feinen Teilchen (im sog. Aerosol) anhaften, aufgefangen werden. Bei den 17 Patient*innen mit Coronavirusinfektionen wurden insgesamt 21 Messungen durchgeführt (vier Patient*innen hatten bei dem Versuch einmal mit und einmal ohne Maske mitgemacht). Bei den Messungen ohne Maske wurde in drei von zehn Fällen (3/10) das Virus in Tröpfchen und in vier von zehn Fällen (4/10) im Aerosol nachgewiesen. Bei insgesamt vier Patient*innen, die während der halben Stunde nicht gehustet hatten, wurden überhaupt keine Viren in der Atemluft nachgewiesen. Es wurde nicht geprüft, ob das gesammelte Virusmaterial infektiös war – also die Fähigkeit hatte, sich zu vermehren. Bei Patient*innen mit Influenza-Infektionen waren ohne Maske in 6/23 Fällen und mit Maske in 1/27 Fällen das Virus in Tröpfchen nachweisbar. Im Aerosol gab es keine Unterschiede. Für Rhinoviren gab es keinerlei Nachweis für eine Barrierewirkung von Masken.

Wenn Sie diese Ergebnisse von der Schutzwirkung der Masken überzeugen, lassen Sie sich bitte kurz auf das folgende Gedankenexperiment ein. Wir betrachten ein Fußballspiel mit insgesamt 17 Feldspielern in roten und blauen Trikots. Vier Spieler wechseln zwischendurch das Trikot und spielen dann für die jeweils andere Mannschaft. Dadurch haben im Laufe des Spiels insgesamt 10 Spieler mit roten Trikots und 11 Spieler mit blauen Trikots auf dem Platz gestanden. Vier Spieler mit roten Trikots bekommen eine gelbe Karte, aber kein Spieler in Blau sieht gelb. Ein Gremium des DFB rät aufgrund dieser Verteilung gelber Karten allgemein vom Tragen roter Trikots ab, da diese offenbar die Aggressivität erhöhen. Das Bundesinnenministerium verbietet dann aufgrund dieser Beobachtung bundesweit das Tragen roter Oberbekleidung.

Dieses Gedankenexperiment bildet nur die Coronavirus-Fälle ab, aber die Ergebnisse zu den Influenzaviren sind in der Studie genauso wenig überzeugend. Das Übertragen der Zahlen in den Fußball-Kontext hilft, die geringe Aussagekraft der Studie zu verdeutlichen. Ein veränderter Blickwinkel hilft unter Umständen auch, ein anderes, ganz zentrales Hauptergebnis der Studie zu erkennen: In der überwiegenden Anzahl von Messungen wurden überhaupt keine Viren in der Atemluft nachgewiesen. Und dies, obwohl die Patient*innen eine halbe Stunde lang direkt vor der Messapparatur saßen und in einen Absaugtrichter geatmet und gehustet hatten. (Eine entsprechende Situation ließe sich im Alltag vermutlich nur mit einiger Mühe konstruieren.) Von den ohnehin wenigen Virusnachweisen fielen dann etwas mehr auf die Gruppe ohne Maske. Auch ohne vertiefte Statistikkenntnisse dürfte klar sein, dass bei so kleinen Stichproben aus dieser Studie keine weitreichenden Schlüsse gezogen werden können. Dass am Ende auch noch unklar bleibt, ob die nachgewiesenen Viren überhaupt infektiös waren, verwässert die geringe Aussagekraft weiter. Unter dem Strich ist also nicht erkennbar, wie sich aus diesen Zahlen eine wissenschaftliche Empfehlung für eine Maskenpflicht begründen lassen soll.

Studie 2: Süß et al. (2011)

Hatte Studie 1 wenigstens noch einen klaren Bezug zum Thema, ist bei Studie 2 weitgehend unklar, warum sie im Zusammenhang mit der Wirksamkeit von Masken überhaupt zitiert wird (abgesehen davon, dass es sich um eine Studie des RKI selbst handelt). Die Zitation erfolgt am Ende des Satzes: „In einer aktuellen Studie konnte gezeigt werden, dass auch MNS [Anm. d. Verf.: chirurgischer Mund-Nase-Schutz] zu einer relevanten Reduktion der Ausscheidung von Atemwegsviren über die Ausatemluft führt und aus Studien zur Influenza gibt es Hinweise auf eine Reduktion des Ansteckungsrisikos für gesunde Personen in Haushalten mit einem Erkrankten“. Die Studie, auf die hier zuerst verwiesen wird, ist die oben beschriebene Studie 1. Die Studie 2 wird als Beleg für die zweite Aussage in dem Satz herangezogen: Masken sollen zu einer Reduktion des Ansteckungsrisikos für gesunde Personen in Haushalten mit einem Erkrankten führen. Wie man leicht sehen kann, wenn man die Publikation liest, handelt es sich bei dieser Behauptung um eine grobe Irreführung.

Schon der Titel der Studie weist darauf hin, dass man untersucht hat, wie regelmäßig Haushaltsmitglieder von Erkrankten Schutzmasken getragen haben und sich die Hände desinfizierten. Über das Ansteckungsrisiko für gesunde Personen wird in der Studie überhaupt nicht berichtet! Zwar wird beschrieben, dass während des achttägigen Beobachtungszeitraums mehrere Nasen- oder Rachenabstriche genommen wurden, aber die Auswertung dieser Daten bleibt die Studie schuldig. Teilnehmende Haushalte erhielten a) Masken und Händedesinfektionsmittel, b) nur Masken oder c) weder Masken noch Händedesinfektionsmittel und füllten täglich einen Fragenbogen aus. Alle zwei Tage wurden die Haushalte besucht und es wurden Nasen- oder Rachenabstriche genommen. Hierfür wurde eine Aufwandsentschädigung gezahlt. Alle Ergebnisse der Studie beziehen sich auf die Fragebogendaten. Die Studienteilnehmer*innen hatten unter anderem täglich angegeben, wie häufig sie eine Maske getragen haben, wenn sie sich mit der erkrankten Person in einem Raum aufgehalten hatten. Das Hauptergebnis der Studie ist, dass die Beachtung der empfohlenen Hygienemaßnahmen relativ hoch war. So gaben 73 % der Erwachsenen an, immer oder meistens eine Maske getragen zu haben, wenn sie mit der erkrankten Person in einem Raum waren. Die Autor*innen schließen daraus, dass das Tragen von Masken in Haushalten mit Erkrankten prinzipiell machbar zu sein scheint. Niemand muss Medizin oder Statistik studieren, um zu erkennen, dass dies nichts mit der Ausgangsfrage zu tun hat. Diese Studie sagt genau gar nichts über die Wirksamkeit von Masken. Aus der Tatsache, dass Menschen Hüte tragen können, folgt auch nicht, dass Hüte beim Sturz aus großer Höhe schützen.

Randnotiz 1: Einen sehr interessanten Aspekt hebt das RKI bei seinem Verweis auf diese Studie nicht hervor, nämlich die Anzahl der verbrauchten Masken. Pro Kopf wurden in der Versuchsgruppe, die Masken und Desinfektionsmittel bereitgestellt bekommen hatten, zwischen 7–20 Masken (Median = 15) verbraucht. Ein Median von 15 bedeutet, dass innerhalb von acht Tagen 50 % der Leute mehr und 50 % der Leute weniger als 15 Masken benutzt haben. Mit anderen Worten, in einer Studie, in der Haushalte a) mit medizinischen Mund-Nase-Schutzmasken versorgt wurden, b) für die Teilnahme bezahlt wurden und c) die alle zwei Tage besucht wurden, haben 50 % der erwachsenen Teilnehmer*innen ihre Maske höchstens einmal am Tag gewechselt. Dieser Befund wirft Zweifel auf, ob Menschen sich im Alltag an die Empfehlung halten, ihre Behelfsmasken aus Baumwolle, BHs oder Damenbinden regelmäßig zu wechseln.

Randnotiz 2: Natürlich ist auch die suggestive Formulierung, dass eine „relevante Reduktion der Ausscheidung von Atemwegsviren über die Ausatemluft“ durch Studie 1 belegt sei, irreführend. In der Studie wurde die Relevanz ja gar nicht untersucht. Es wurde nicht erklärt, welches Ergebnis man als relevant erachten würde. Weiterhin hat man die Infektiösität der nachgewiesenen Viren – die in diesem Zusammenhang sicherlich relevant ist – nicht bestimmt.

Studie 3: Van der Sande et al. (2008)

Diese Studie wird als Beleg für die Aussage angeführt, dass kommerzielle oder selbstgemachte Mund-Nase-Bedeckungen (MNB) weniger wirksam seien als medizinischen Mund-Nase-Schutzmasken (MNS). Dies ist wenig überraschend und, da die Studie aus dem Jahr 2008 stammt, auch keine neue Information. In der Studie wurden verschiedene Maskentypen daraufhin untersucht, in welchem Ausmaß sie Teilchen (Partikel) aus der Atemluft filtern. Dazu wurden Messsensoren auf der Außen- und Innenseite der Masken angebracht, die von Versuchsteilnehmer*innen, bzw. einer Simulationsapparatur getragen wurden. Um für eine ausreichende Anzahl von Partikeln in der Raumluft zu sorgen, wurden am Messplatz einige angezündete Teelichter aufgestellt. Erwartungsgemäß war die Filterwirkung von selbstgemachten Masken aus Geschirrtüchern schlechter als die von medizinischen Masken. In der Simulation, bei der Raumluft von einem Beatmungsgerät durch die Maske gedrückt wurde, fand sich für Behelfsmasken praktisch kein Unterschied zwischen den Partikelanzahlen außen und innen. Von Menschen getragen, war die Filterwirkung deutlich höher. Die Autor*innen spekulieren, dass der Sitz der Masken bei den menschlichen Versuchspersonen besser war als bei der mechanischen Versuchsperson.

Insgesamt betrachtet bestätigt diese Untersuchung die Aussage des RKI, dass Behelfsmasken schwächere Filterwirkung haben als medizinischen Mund-Nase-Schutzmasken. Allerdings wurde dies wahrscheinlich weder vor noch nach 2008 (dem Publikationsjahr) von irgendjemandem bezweifelt. Somit ist wiederum nicht erkennbar, inwiefern diese Studie zu einer Neubewertung der Sachlage beigetragen haben soll.

Studie 4: Bae et al. (2020)

Hier handelt es sich um eine aktuelle Untersuchung von vier Patient*innen mit COVID-19 Erkrankung, die durch verschiedene Masken in Glasbehälter (Petrischalen) husten sollten. Gefunden wurde, dass weder chirurgische Mund-Nase-Schutzmasken, noch Baumwollmasken SARS-CoV-2 Viren effektiv filtern. Weiterhin wurden auf den Außenseiten der Masken mehr Viren gefunden als auf den Innenseiten. Die Aussagekraft dieser Studie ist natürlich aufgrund der kleinen Fallzahlen ebenfalls sehr eingeschränkt, aber dafür ist immerhin unmittelbar die Relevanz erkennbar. Festzuhalten ist das Fazit der Autor*innen, dass die getesteten Masken keinen effektive Filterwirkung bei einem Hustenstoß haben. Interessant ist nun, wie das RKI auf diese Studie Bezug nimmt. Die Zitation erfolgt nach dem Satz: „Wichtig ist, dass bei einem Hustenstoß sowohl die Filterwirkung von MNS als auch von MNB reduziert ist, d.h. dass eine (Selbst-)Isolation symptomatisch Erkrankter unabhängig vom Einsatz von MNB trotzdem erforderlich bleibt.“ Die Verwendung des Wortes „reduziert“ impliziert, dass eine Schutzwirkung grundsätzlich vorhanden ist und dass sie durch Husten lediglich etwas kleiner wird. Die Autor*innen der Studie selbst sagen, dass die Masken ineffektiv sind. Warum nun eine Studie, die die Unwirksamkeit von Masken zeigt, dafür herangezogen wird, um zu begründen, weshalb zum Schutz vor SARS-CoV-2 Viren genau diese unwirksamen Masken getragen werden sollten, ist vollkommen schleierhaft. Mit Wissenschaftlichkeit hat es jedenfalls nichts mehr zu tun.

Aktualisierung (09.07.2020): Dieser Artikel wurde inzwischen von den Author*innen zurückgezogen 🔗. Der Grund hierfür war anscheinend, dass die Nachweisgrenzen des verwendeten PCR-Tests nicht berücksichtigt wurden und die Ergebnisse daher nicht interpretierbar seien. Interessant ist, dass die Zeitschrift den Vorschlag der Autor*innen, neue Daten von zusätzlichen Patient*innen zu liefern, abgelehnt hat.

Studie 5: Jefferson et al. (2020)

Die letzte Studie mit direktem Bezug zu Gesichtsmasken, auf die sich das RKI bezieht, ist eine aktualisierte Fassung einer sogenannten Meta-Analyse von 2011. In Meta-Analysen werden die Ergebnisse von mehreren Studien gemeinsam ausgewertet. Die Studie befindet sich aktuell im Begutachtungsprozess einer Fachzeitschrift und ist noch nicht in finaler Form veröffentlicht. Insgesamt wurden die Daten von 15 Studien einbezogen, die die Wirksamkeit von Masken zur Reduktion von Grippe-ähnlichen Atemwegserkrankungen untersucht haben. Das Hauptergebnis der Meta-Analyse war, dass das Erkrankungsrisiko weder durch chirurgische Mund-Nase-Schutzmasken noch durch sogenannte N95-Masken reduziert wurde. Dennoch ziehen die Autor*innen das Fazit: „Trotz fehlender Evidenz würden wir weiterhin die Verwendung von Gesichtsmasken während epidemischen und pandemischen viralen Atemwegsinfektionen empfehlen [...].“ („Despite the lack of evidenz, we would still recommend using facial barriers in the setting of epidemic and pandemic viral respiratory infections [...]“, S. 13). Diese Empfehlung hatten die Autor*innen auch 2011 gegeben. Bis zum Frühjahr 2020 ist das RKI dieser Empfehlung nicht gefolgt. Jetzt zeigt diese aktualisierte Studie, dass es keine Reduzierung des Infektionsrisikos durch Masken gibt und das RKI empfiehlt das Tragen von Masken. Wie soll man an dieser Stelle seiner Verwunderung ohne Verwendung von Kraftausdrücken Worte verleihen?

Des Kaisers neue Maske

Als ein Mensch mit eigenem Verstand und als Wissenschaftler empfinde ich die Entscheidungen des RKIs und den erkennbaren Unwillen, die Entscheidungen nachvollziehbar zu begründen, als beleidigend. Es ist eine Unverschämtheit, von mir zu verlangen, dass ich eine Maske tragen soll, ohne mir den Grund dafür verständlich zu erklären. Wenn die Schutzwirkung von chirurgischen Mund-Nase-Schutzmasken nicht nachgewiesen werden kann, ist es lächerlich, den Anschein zu erwecken, dass behelfsmäßig ein umgebundener Schal oder ein Tuch Schutz bieten. Das RKI behandelt mündige Bürger*innen wie Eltern ihre Kinder behandeln, wenn sie ihnen sagen, dass sie nicht in der Nase bohren sollen. Das tut man nicht! Punkt. Und kurz danach sieht man dann den Vater allein im Auto mit dem Finger in der Nase. So wie Bundesgesundheitsminister Jens Spahn – dicht gedrängt 🔗 im Aufzug der Uni-Klinik Gießen...

(Über die Bevormundung im Kontext der Corona-Krise habe ich auch hier 🔗 geschrieben.)

Verfasst am 14.05.2020 Aktualisiert am 09.07.2020